¿Podemos contribuir a disminuir la enfermedad vascular de los pacientes con diabetes?
La diabetes es una enfermedad muy prevalente (12% último censo de factores de riesgo Argentina 2018) con un alto costo en salud.
Es un conjunto de enfermedades caracterizadas por alteraciones metabólicas que generan hiperglucemia persistente.
Esta hiperglucemia es la responsable de la aparición de lesiones microvasculares en la retina, el riñón y la polineuropatía periférica, como así también de un compromiso macrovascular (ateroesclerosis) de las arterias coronarias, cerebrales y periféricas en miembros inferiores, configurando el cuadro clínico de la angiopatía diabética de larga duración.
Esta angiopatía es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de la enfermedad cardiovascular y coexiste con la obesidad, el tabaquismo, la hipertensión arterial y los desórdenes lipídicos como uno de los mayores factores de riesgo.
El análisis de estudios prospectivos (ARIC-MESA-JHS) ha demostrado que el control de múltiples factores de riesgo reduce los eventos CV en pacientes con diabetes. El control de múltiples factores de riesgo está asociado con reducciones ≥50% en los eventos CV, pero sólo ≤20% de las personas con diabetes logran objetivos de FR.
En nuestro país el estudio publicado por CCM (consejo cardio metabólico) con respecto al alcance de metas en pacientes con DM (HTA-LDL-IMC) sólo llegó al 19,5%.
A continuación, breve reseña del tratamiento del paciente con diabetes …
A partir de 1922, cuando se comenzó a usar la insulina, la vida de los pacientes se alargó considerablemente porque a pesar de persistir una hiperglucemia crónica, la muerte por coma diabético disminuyó marcadamente.
Luego aparecieron los hipoglucemientes orales (secretagogos e insulinosensibilizantes) y con ellos también algunos efectos indeseables que compartían con la insulina como las hipoglucemias en muchos casos graves.
Con el advenimiento de la tecnología se implementó el automonitoreo que ayudó a mejorar el perfil glicémico del paciente evitando y corrigiendo picos hiperglucémicos y detectando y tratando hipoglucemias.
En el año 1993 resultados de estudios de alto rigor científico demostraron claramente que mantener la glucemia próxima a concentraciones normales durante la mayor parte del día a través de un tratamiento intensivo permitía reducir significativamente la incidencia y la progresión de las complicaciones vasculares (Estudios DCCT y UKPDS).
Hacia el año 2007 el metaanálisis del Prof. Nissen reveló que el uso de un insulinosensibilizador del grupo de las tiazilidindionas producía retención hidrosalina, generaba y/o agravaba la IC y producía IAM. A partir de entonces la industria farmacéutica tuvo como exigencia de los entes reguladores demostrar seguridad cardiovascular con todas las drogas que se investiguen para el tratamiento de pacientes con diabetes.
Así entonces hacia el año 2010 la ciencia avanza hacia el desarrollo de dos grandes grupos de drogas.
Uno de ellos es el de fármacos incretinomiméticos, que mimetizan la acción de las incretinas (GLP1 y GIP). Dentro de este grupo están los iDPP4 que permitieron reemplazar a las sulfonilureas y evitar las temidas hipoglucemias, aunque han tenido efecto neutro con respecto a seguridad CV. Y los agonistas del péptido símil glucagón 1(GLP1) con efectos beneficiosos en la célula beta y múltiples acciones en otros receptores (corazón, riñón, hígado, cerebro, intestino), disminuyendo la ingesta, disminuyendo valores de glucosa, disminuyendo peso, mejorando la sensibilidad a la insulina. El eje central de esta regulación metabólica es la regulación de peso y glicemia. Todos los estudios controlados y randomizados dieron la información que esta molécula genera protección cardiovascular y reduce mortalidad CV.
El otro grupo corresponde a los inhibidores de los transportadores de sodio glucosa a nivel tubular (i SGLT) que actuando a nivel renal producen glucosuria, disminución de peso y mejora de la TA. Los i SGLT2 disminuyen el riesgo de eventos CV e impactan positivamente disminuyendo la progresión de la enfermedad renal crónica y las hospitalizaciones por IC en pacientes con DBT(EMPAREG). Estos resultados condujeron a ensayos clínicos y su aprobación para el uso en personas con IC tanto con FE conservada como disminuida y enfermedad renal sin DBT ya que los resultados también fueron positivos para la prevención de la mortalidad y morbilidad cardiorrenal.
Como vemos, nos toca vivir una etapa de maravillosos adelantos en farmacología. De similar forma son los avances en tecnología (que merecen una descripción aparte).
Me pregunto entonces si podríamos sumar algo más desde nuestro consultorio para lograr aumentar el número de pacientes con diabetes que logren controlar todos los factores de riesgo y así seguir disminuyendo la enfermedad cardiovascular.
La respuesta es SI. Consideremos los otros pilares del tratamiento, que de hecho aparecen en primer plano en todas las guías de tratamiento como estilo de vida saludable. Recordemos que un plan de alimentos adecuado puede reducir la Hba1c hasta un 2%, que la adherencia a las guías de actividad física ha sido eficaz para evitar o retardar el inicio de DM en personas con intolerancia a la glucosa, como así también ha sido demostrado que aún en individuos sedentarios un leve incremento en la actividad física mejora el riesgo cardiovascular.
Para introducir estos cambios en el estilo de vida, hábitos y comportamientos cotidianos el paciente necesita poseer conocimientos sobre su propia enfermedad y dominar ciertas técnicas y habilidades que le permitan manejarse frente a las distintas situaciones que a diario se le plantean. Es en este sentido que la educación diabetológica cumple un rol importantísimo dentro del tratamiento, proponiéndose como objetivo mejorar la calidad de vida del paciente a través del buen control de su enfermedad y la prevención de la aparición de complicaciones agudas y a largo plazo. El propósito de la educación diabetológica es fomentar la formación de una persona responsable ante su enfermedad.
Y así, teniendo en cuenta todos los pilares del tratamiento de la diabetes(Alimentación -Actividad física-Fármacos-Educación) estemos atentos con cada paciente, en cada consulta , en cada interconsulta uniéndonos a todos los especialistas y demás profesionales que necesitemos para ofrecer un tratamiento completo y así contribuir a evitar, disminuir y retardar la aparición de las complicaciones vasculares en este grupo de pacientes.
